Фамилия Имя Отчество заказчика:

Иванов Иван Иванович

E-mail:

ivan@ivanov.ru

Мобильный телефон:

+7 916 111-2222

Адрес доставки полиса:

Москва, ул. Проспект Мира, д.62 стр.2 кв.222

Ближайшая станция метро:

м. Проспект Мира

Фамилия Имя Отчество страхователя:

Петров Петр Петрович

Дата рождения страхователя:

15.02.1944

Адрес регистрации страхователя:

Москва, ул. Иванова, д.62 стр.5 кв.111

Паспортные данные страхователя:

5555 555555 выдан 12.12.2011 ОВД "Сокольники"
г. Москвы

Марка, модель транспортного средства:

Kia Sorento

Государственный регистрационный знак:

Е555КХ177

Тип полиса, дата начала страхования и срок:

Европа, 01.05.2023, 15 дней

Сроки доставки, пожелания, дополнительная информация:

Доставка 23.04.2023 с 10:00 до 19:00

* Если НЕ легковой автомобиль, просьба указать тип ТС.

Бланк какой страховой компании Вы хотели бы?

БезразличноСогласиеАльфаСтрахование

Желаете оформить карту техпомощи по Европе (Еврокарта)?

ДАНет

Медицинские страховки оформить не забыли?

Дополнительно Вы можете оформить медицинскую страховку выезжающего за рубеж на срок действия вашей поездки в странах Европы, по специальной цене 60 рублей в день на человека*! Покрытие полиса - 30000 / 35000 EUR, без франшизы и с дополнительным коридором для консульств стран Шенгена в 15 дней!

Медицинскую страховку необходимо обязательно иметь с собой при поездке на автомобиле!

Для оформления медицинской страховки заполните необходимые данные:

Даты поездки (точные):

01.07.2019 - 15.07.2019

Турист 1 (ФИ, дата рождения, загранпаспорт):

Ivanov Ivan, 10.01.1979, 55 1122334

Турист 2 (ФИ, дата рождения, загранпаспорт):

Ivanova Evgenia, 15.05.1979, 55 1122334

Страна / Регион:

Эстония, Шенген

Турист 3 (ФИ, дата рождения, загранпаспорт):

Ivanova Yulia, 02.08.2009, 55 1122334

Турист 4 (ФИ, дата рождения, загранпаспорт):

Ivanov Oleg, 10.11.2011, 55 1122334

С передачей персональных данных согласен.

* Стоимость действительна при единовременном оформлении заказа на полис "Зеленая карта" и медицинской страховки с территорией покрытия - Все страны Шенгена. Стоимость страховки с покрытием Весь мир за исключением Австралии, Канады, Новой Зеландии, США, Мексики, Японии, Таиланда, Израиля и стран Юго-Восточной Азии, Карибского бассейна и Океании - 70 рублей в день на человека.

Ограничение возраста туристов - от 3 до 64 лет. Для расчета стоимости медицинской страховки для туристов других возрастов, включение дополнительных рисков (горные лыжи, активный отдых и т.д.) - свяжитесь с нашим консультантом.

Фамилия Имя Отчество заказчика:

Иванов Иван Иванович

E-mail:

ivan@ivanov.ru

Мобильный телефон:

+7 916 111-2222

Резервный телефон:

+7 495 555-7777

Адрес доставки карты:

Москва, ул. Проспект Мира, д.62 стр.2 кв.222

Ближайшая станция метро:

м. Проспект Мира

Марка, модель транспортного средства:

Kia Sorento

Государственный регистрационный знак:

Е555КХ177

Дата начала действия карты и срок:

30.05.2018, 15 дней

Сроки доставки, пожелания, дополнительная информация:

Доставка 01.05.2023 с 10:00 до 19:00

С передачей персональных данных согласен.

Вы можете оформить медицинскую страховку выезжающего за рубеж на срок действия вашей поездки в странах Европы, по специальной цене 60 рублей в день на человека*! Покрытие полиса - 30000 / 35000 EUR, без франшизы и с дополнительным коридором для консульств стран Шенгена в 15 дней!

Медицинскую страховку необходимо обязательно иметь с собой при поездке на автомобиле!

Для оформления медицинской страховки заполните необходимые данные:

Фамилия Имя Отчество заказчика:

Иванов Иван Иванович

E-mail:

ivan@ivanov.ru

Адрес доставки полиса:

Москва, ул. Проспект Мира, д.62 стр.2 кв.222

Ближайшая станция метро:

м. Проспект Мира

Мобильный телефон:

+7 916 111-2222

Резервный телефон:

+7 495 555-7777

Сроки доставки, пожелания, дополнительная информация:

Доставка 01.09.2017 с 10:00 до 19:00

* Если НЕ легковой автомобиль, просьба указать тип ТС.

Даты поездки (точные):

30.12.2017 - 07.01.2018

Турист 1 (ФИ, дата рождения, загранпаспорт):

Ivanov Ivan, 10.01.1979, 55 1122334

Турист 2 (ФИ, дата рождения, загранпаспорт):

Ivanova Evgenia, 15.05.1979, 55 1122334

Страна / Регион:

Эстония, Шенген

Турист 3 (ФИ, дата рождения, загранпаспорт):

Ivanova Yulia, 02.08.2009, 55 1122334

Турист 4 (ФИ, дата рождения, загранпаспорт):

Ivanov Oleg, 10.11.2011, 55 1122334

С передачей персональных данных согласен.

* Стоимость действительна при единовременном оформлении заказа на полис "Зеленая карта" и медицинской страховки с территорией покрытия - Все страны Шенгена. Стоимость страховки с покрытием Весь мир за исключением Австралии, Канады, Новой Зеландии, США, Мексики, Японии, Таиланда, Израиля и стран Юго-Восточной Азии, Карибского бассейна и Океании - 70 рублей в день на человека.

Ограничение возраста туристов - от 3 до 64 лет. Для расчета стоимости медицинской страховки для туристов других возрастов, включение дополнительных рисков (горные лыжи, активный отдых и т.д.) - свяжитесь с нашим консультантом.

Ваше имя:

Петров Иван

Российский автомобиль?

ДАНет

Контактный телефон:

+7 999 999-1234

E-mail:

petrov@mymail.ru

С передачей персональных данных согласен.